Cuando la terapia fracasa antes de empezar
La evaluación inicial en psicoterapia es un momento decisivo que puede determinar si un proceso comienza o fracasa. En la práctica clínica se observa con frecuencia un fenómeno inquietante: personas que consultan con intención real de iniciar tratamiento, pero que abandonan muy temprano. A veces, incluso antes de que el proceso terapéutico comience formalmente.
El abandono prematuro en psicoterapia no es raro. Meta-análisis han estimado que aproximadamente un 19–20% de los pacientes interrumpe el tratamiento antes de tiempo (Swift & Greenberg, 2012). A esto se suma otro fenómeno menos visible: personas que asisten a una primera entrevista y luego no regresan, lo que se ha descrito como “no asistencia” o falta de engagement (Delgadillo et al., 2015).
Durante años, la discusión clínica se centró en qué tipo de terapia funciona mejor. Sin embargo, investigaciones recientes sugieren algo más básico y, al mismo tiempo, más determinante: lo que ocurre en la evaluación inicial en psicoterapia puede influir directamente en que la terapia siquiera comience. Un estudio con más de 6.000 pacientes atendidos en servicios públicos de salud mental mostró que la experiencia de esa primera evaluación se asocia significativamente con la probabilidad de iniciar tratamiento posteriormente (Bowker et al., 2025).
En otras palabras, antes de cualquier técnica, ya se está configurando el destino del proceso terapéutico.
El riesgo de intervenir sin comprender
En salud mental existe una presión creciente por acelerar: acceder rápido a tratamiento, aplicar intervenciones breves, avanzar “a la solución”. Y sí, hay tratamientos manualizados basados en evidencia que pueden ser útiles.
El problema aparece cuando esa rapidez reemplaza la comprensión.
La evidencia comparativa muestra que distintos tratamientos estructurados tienden a tener efectos similares en promedio (Wampold, 2013). Esto no significa que “da lo mismo qué terapia”, sino que muchas veces la diferencia la hace algo anterior: la calidad con la que se entiende a la persona que está consultando.
Hopwood et al. (2016) advierten que el movimiento hacia la práctica basada en evidencia ha avanzado con cierta independencia del desarrollo de métodos de evaluación más sofisticados, especialmente cuando se trata de procesos dinámicos y variabilidad intraindividual.
Intervenir rápido sin comprender bien puede llevar, por ejemplo, a:
aplicar técnicas sin una formulación clara,
no detectar discrepancias entre lo que una persona cree de sí misma y cómo funciona en sus relaciones,
pasar por alto conflictos motivacionales o expectativas poco realistas,
subestimar procesos que después afectan la adherencia (es decir, que la persona no sostenga el tratamiento).
Por eso vale la pena decirlo de manera directa: la evaluación no es un paso administrativo previo a la terapia; es parte de la terapia.
Expectativas y “primeras impresiones”: qué muestra la evidencia
Bowker et al. (2025) analizaron algo muy interesante: si las expectativas de resultado que tiene una persona al final de la evaluación inicial se relacionan con que inicie o no el proceso terapéutico, y con la permanencia posterior.
Los resultados fueron claros:
expectativas más altas se asociaron con mayor probabilidad de iniciar terapia,
por cada punto adicional en una escala de 0 a 10, aumentaba aproximadamente un 5% la probabilidad de iniciar tratamiento,
y una parte importante de esas expectativas no dependía solo del paciente, sino también del terapeuta que realizaba la evaluación (Bowker et al., 2025).
Este último punto es clave: algunos terapeutas generaban sistemáticamente mayores expectativas en sus pacientes que otros, incluso controlando variables clínicas y demográficas.
Una vez iniciada la terapia, las expectativas iniciales no predijeron por sí solas el abandono posterior. Pero el efecto del terapeuta que realizó la evaluación inicial seguía explicando parte de la variabilidad en el dropout (Bowker et al., 2025).
En otras palabras: la primera entrevista deja una huella.
¿Qué implica una evaluación estructurada y dinámica?
Una evaluación inicial en psicoterapia de calidad no se limita a asignar un diagnóstico ni a recopilar información descriptiva. Implica formular hipótesis sobre el funcionamiento del paciente.
Desde una perspectiva dinámica, evaluar supone intentar comprender:
cómo se organiza el self;
qué patrones interpersonales tienden a repetirse;
cómo se regula (o desregula) el afecto;
qué discrepancias existen entre autoconcepto y percepción externa;
cómo varía el funcionamiento según el contexto (Hopwood et al., 2016).
Hopwood et al. (2016) proponen considerar procesos en tres niveles:
dinámicas entre distintos niveles de personalidad (por ejemplo, discrepancias entre motivaciones explícitas e implícitas);
variabilidad entre situaciones;
variabilidad dentro de una misma interacción, incluso durante una sesión.
Una evaluación inicial en psicoterapia bien realizada no solo describe: explica. Permite construir una formulación clínica que oriente el trabajo posterior y reduzca la improvisación técnica. Además, el modelo interpersonal descrito por estos autores sugiere que muchos síntomas se comprenden mejor como expresiones de transacciones relacionales y procesos regulatorios, más que como categorías diagnósticas aisladas (Hopwood et al., 2016).
Cómo la evaluación inicial en psicoterapia mejora el pronóstico
La evidencia indica que las expectativas positivas tempranas se asocian con mejores resultados clínicos (Constantino et al., 2018). En este sentido, la evaluación inicial en psicoterapia cumple al menos tres funciones fundamentales:
Motivacional: influye en la decisión de iniciar tratamiento.
Relacional: configura la primera experiencia interpersonal con el encuadre terapéutico.
Predictiva: se asocia con resultados posteriores.
Una evaluación inicial en psicoterapia cuidadosamente estructurada puede ayudar a:
detectar expectativas bajas y abordarlas explícitamente;
clarificar objetivos realistas;
fortalecer la credibilidad del tratamiento (Kazdin & Wilcoxon, 1976);
identificar factores de riesgo de abandono temprano (Sweetman et al., 2023).
Comprender antes de intervenir no retrasa el tratamiento; lo optimiza.
Una invitación a desacelerar para comprender
En un contexto sanitario que prioriza rapidez, productividad y número de sesiones, puede resultar tentador abreviar la evaluación inicial. Pero la evidencia sugiere que ese espacio es mucho más determinante de lo que solemos reconocer.
La evaluación no es un trámite previo a la “verdadera terapia”. Es el momento en que se construyen expectativas, se modela la alianza y se establece el marco interpretativo del proceso.
Comprender el funcionamiento del paciente —sus dinámicas interpersonales, su regulación afectiva, sus conflictos internos y sus expectativas— puede ser más transformador que aplicar precozmente una técnica específica.
A veces, intervenir menos y comprender más es lo que permite que la terapia realmente comience.
Referencias
Bowker, H., Saxon, D., & Delgadillo, J. (2025). First impressions matter: The influence of initial assessments on psychological treatment initiation and subsequent dropout. Psychotherapy Research, 35(3), 368–378. DOI: 10.1080/10503307.2024.2308164
Constantino, M. J., Vîslă, A., Coyne, A. E., & Boswell, J. F.(2018). A meta-analysis of the association between patients’ early treatment outcome expectation and their posttreatment outcomes. Psychotherapy, 55(4), 473–485. https://doi.org/10.1037/pst0000169
Delgadillo, J., Moreea, O., Murphy, E., Ali, S., & Swift, J. K.(2015). Can low-cost strategies improve attendance rates in brief psychological therapy? Double-blind randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychology, 71(12), 1139–1152. https://doi.org/10.1002/jclp.22228
Hopwood, C. J., Thomas, K. M., Luo, X., Bernard, N., Lin, Y., & Levendosky, A. A. (2016). Implementing dynamic assessments in psychotherapy. Assessment, 23(4), 507–517. DOI: 10.1177/1073191116649658
Kazdin, A. E., & Wilcoxon, L. A. (1976). Systematic desensitization and nonspecific treatment effects: A methodological evaluation. Psychological Bulletin, 83(5), 729–758. https://doi.org/10.1037/0033-2909.83.5.729
Sweetman, J., Knapp, P., McMillan, D., Fairhurst, C., Delgadillo, J., & Hewitt, C. (2023). Risk factors for initial appointment non-attendance at Improving Access to Psychological Therapy (IAPT) services: A retrospective analysis. Psychotherapy Research, 33(5), 535–550. https://doi.org/10.1080/10503307.2022.2140616
Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2012). Premature discontinuation in adult psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 547–559. https://doi.org/10.1037/a0028226
Wampold, B. E. (2013). The great psychotherapy debate (2nd ed.). Lawrence Erlbaum.
