Durante muchos años, hablar de trastornos de personalidad implicaba pensar en categorías diagnósticas relativamente fijas: trastorno límite, narcisista, evitativo, obsesivo-compulsivo de la personalidad, entre otros. Sin embargo, en los últimos años esta manera de entender el diagnóstico ha comenzado a cambiar de forma importante. El cambio más claro vino con el CIE-11, que dejó atrás el modelo categorial tradicional y propuso una forma distinta de describir la personalidad patológica: poniendo el foco en la gravedad del funcionamiento y en los rasgos predominantes.
Este giro no es un detalle técnico menor. Para quienes consultan por sufrimiento emocional persistente, dificultades relacionales intensas, inestabilidad identitaria o patrones repetitivos que afectan su vida cotidiana, la manera en que se formula el diagnóstico puede cambiar profundamente la comprensión del problema y también la planificación del tratamiento.
Por qué el modelo antiguo empezó a quedar corto
Una de las críticas más importantes a los sistemas diagnósticos previos era que resultaban demasiado complejos, con múltiples categorías que se solapaban entre sí, criterios abundantes y escasa coherencia con la evidencia empírica sobre personalidad. El artículo de Mulder resume bien este problema: las clasificaciones anteriores presentaban una complejidad innecesaria, poca consistencia con los hallazgos sobre rasgos de personalidad y una atención insuficiente a la severidad, a pesar de que esta suele ser uno de los mejores predictores de pronóstico y funcionamiento.
Además, la investigación ha mostrado de manera consistente que, en clínica, muchas veces importa más cuán severa es la alteración del funcionamiento personal e interpersonal que la etiqueta específica asignada. Dicho de otra forma: no siempre basta con saber “qué tipo” de trastorno de personalidad parece haber, sino que también es fundamental evaluar qué tan afectada está la persona en su identidad, vínculos, regulación emocional y capacidad de sostener una vida cotidiana estable.
Qué cambió con el CIE-11
El CIE-11 introdujo un cambio de paradigma en el diagnóstico de los trastornos de personalidad. En vez de conservar una lista de categorías separadas, propone diagnosticar primero si existe un trastorno de personalidad y luego describirlo según su nivel de gravedad: leve, moderado o severo. A eso se agregan dominios de rasgo que permiten precisar el estilo predominante del funcionamiento, como afectividad negativa, distanciamiento, disocialidad, desinhibición y anankastia. También es posible añadir un calificador de patrón borderline cuando resulta clínicamente útil.
Este cambio intenta acercar el diagnóstico a algo que muchos clínicos observan en la práctica: que dos personas con una misma etiqueta tradicional pueden tener niveles de compromiso muy distintos, necesidades terapéuticas diferentes y perfiles relacionales que no quedan bien descritos solo por una categoría. En ese sentido, el CIE-11 busca una formulación más flexible, más descriptiva y más cercana a la realidad clínica.
Qué pasó con el DSM-5
El DSM-5 no reemplazó oficialmente su modelo categorial clásico de trastornos de personalidad. En su sistema principal, mantuvo las categorías tradicionales en la Sección II. Sin embargo, introdujo en la Sección III un modelo alternativo para los trastornos de personalidad (Alternative Model for Personality Disorders, AMPD), pensado como una propuesta para investigación y evaluación clínica adicional. La propia APA indica que en DSM-5-TR este modelo alternativo sigue en la Sección III y que esa sección no fue modificada respecto de DSM-5.
Este punto es importante porque a veces circula la idea de que el DSM “no cambió nada”, pero eso no es del todo exacto. Lo que ocurrió es más bien una transición incompleta: el DSM-5 conservó el modelo tradicional como sistema oficial, pero al mismo tiempo abrió la puerta a una comprensión más dimensional del diagnóstico.
En qué consiste ese modelo alternativo del DSM-5
El modelo alternativo del DSM-5 también intenta resolver varios problemas del sistema clásico: los umbrales diagnósticos arbitrarios, la alta coocurrencia entre diagnósticos, la heterogeneidad dentro de una misma categoría y las dificultades de validez clínica. Para ello, propone evaluar dos grandes componentes: por un lado, el funcionamiento de la personalidad —especialmente en el ámbito del self y de las relaciones interpersonales— y, por otro, los rasgos maladaptativos. Aunque ambos componentes son dimensionales, el modelo todavía permite formular diagnósticos específicos en ciertos casos.
Esto lo acerca bastante al espíritu del CIE-11. De hecho, el artículo de Mulder subraya que existe una alineación considerable entre el CIE-11 y el modelo alternativo del DSM-5, tanto en la importancia otorgada a la severidad como en la descripción por dominios de rasgo.
Entonces, ¿CIE-11 y DSM-5 van en la misma dirección?
En términos generales, sí. Aunque no son idénticos, ambos muestran una tendencia clara a dejar atrás una lógica puramente categorial y a avanzar hacia modelos que describen mejor el nivel de deterioro del funcionamiento y el perfil de rasgos de la persona. El estudio de Weekers y colegas encontró una continuidad general entre el modelo tradicional del DSM-5 y el modelo alternativo, especialmente en algunos diagnósticos más frecuentes, pero también observó diferencias importantes, entre ellas una mayor prevalencia de casos clasificados como trait-specified dentro del AMPD.
Eso sugiere algo clínicamente relevante: muchas personas presentan configuraciones de personalidad complejas que no encajan del todo bien en una sola categoría clásica, pero sí pueden describirse con mayor precisión cuando se consideran el funcionamiento y los rasgos de manera dimensional.
¿Y qué pasa con un eventual DSM-6?
Hoy, la edición vigente de la APA sigue siendo DSM-5-TR, y el modelo alternativo para trastornos de personalidad permanece en la Sección III, no como sistema oficial principal. En las fuentes oficiales de la APA no aparece, al menos por ahora, una confirmación de que un futuro “DSM-6” vaya a adoptar formalmente ese modelo. Por eso, lo más riguroso es decir que el DSM se ha acercado a esta forma de comprender los trastornos de personalidad, pero que no la ha convertido todavía en su clasificación oficial principal.
Por qué este cambio importa para los pacientes
Desde la experiencia clínica, este cambio importa porque puede ayudar a formular mejor el problema y a evitar diagnósticos usados como etiquetas rígidas o simplificadoras. Comprender los trastornos de personalidad desde la gravedad del funcionamiento y los rasgos predominantes permite mirar con más detalle preguntas como: ¿qué dificultades aparecen en la identidad?, ¿qué ocurre en los vínculos?, ¿qué tan estable es la regulación emocional?, ¿cuánto sufrimiento hay?, ¿qué grado de riesgo o deterioro existe?, ¿qué recursos tiene la persona y cuáles necesitan desarrollarse?
Esto no elimina la utilidad clínica de ciertos diagnósticos conocidos, ni significa que todo deba volverse difuso. Más bien propone un modo más fino y clínicamente útil de comprender el sufrimiento psíquico: menos centrado en “encajar” a una persona en una etiqueta y más orientado a describir cómo está funcionando esa persona en su mundo interno y en sus relaciones.
Una mirada clínica más útil y más humana de los trastornos de personalidad
En la práctica, una buena evaluación de personalidad no debería quedarse solo en nombrar un diagnóstico. Debería también ayudar a entender el modo en que una persona organiza su experiencia emocional, cómo vive sus relaciones, qué defensas utiliza, qué recursos conserva y qué áreas requieren mayor apoyo terapéutico.
Por eso, cuando hablamos hoy de trastornos de personalidad, no solo hablamos de una lista de categorías diagnósticas. Hablamos cada vez más de una forma de comprender el funcionamiento psíquico en su complejidad, con mayor atención a la severidad, a los rasgos y al contexto clínico de cada persona. Ese cambio no es solo una discusión entre manuales: puede traducirse en evaluaciones más precisas, tratamientos mejor orientados y una comprensión menos reduccionista del sufrimiento.
Referencias
Mulder, R. T. (2021). ICD-11 personality disorders: Utility and implications of the new model. Frontiers in Psychiatry, 12, Article 655548. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.655548
Weekers, L. C., Hutsebaut, J., Zimmermann, J., & Kamphuis, J. H. (2022). Changes in the classification of personality disorders: Comparing the DSM-5 Section II personality disorder model to the alternative model for personality disorders using structured clinical interviews. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 13(5), 527-535. https://doi.org/10.1037/per0000512
American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR Section III.
